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Lungenkrebs: Informationen von Experten

DIE CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES LUNGENKREBS

Welche Rolle spielt die Chirurgie bei der Behandlung von nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC), aber auch beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLS)?

Umfassende Aufklärung und Einschätzungen von Chefarzt Dr. med. Ch. Kugler.

Wenn sich Lungenkrebs in einem heilbaren Stadium befindet, dann wird in der überwiegenden Anzahl der Fälle mit mehreren Therapiearten behandelt. So kommen die Chirurgie, die Onkologie und die Strahlentherapie in unterschiedlicher Abfolge zum Einsatz. Für die Feinabstimmung eines solchen Behandlungsweges ist eine enge interdisziplinäre Abstimmung der einzelnen Fachdisziplinen notwendig, um „zum richtigen Zeitpunkt das Richtige zu tun“.

Insbesondere beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) leistet die Chirurgie einen wesentlichen Beitrag zur Heilung, aber auch beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLS) kann in ausgewählten Fällen die Chirurgie einen therapeutischen Stellenwert bekommen.

Chirurgische Therapieziele

1. Kurative Intention:

Das Wesentliche einer chirurgischen Behandlung ist die vollständige lokale Beseitigung der Tumormanifestation und somit eine „heilende“ Auswirkung des Therapieverfahrens. Dies gelingt in der Regel nur, wenn ein Streuen des Tumors in die weitere Umgebung oder gar in den gesamten Organismus noch nicht statt­gefunden hat. Nur in wenigen Ausnahmefällen kann die chirurgische Therapie auch dann noch eine Heilung erzielen, wenn es zu einzelnen Metastasen-Manifestationen gekommen ist, z. B. an Gehirn oder im Bereich der Nebennieren. Um vor einer Operation den heilenden Anspruch definieren zu können, sind dementsprechend standardisierte Untersuchungsmethoden (Staging-Verfahren) notwendig, um eine Tumorverteilung im Körper auszuschließen.

2. Palliative Intention

In ausgewählten Fällen kann die Chirurgie aber auch dann zum Einsatz kommen, wenn eine Heilung nicht mehr möglich ist, dem Therapieverfahren kommt dann ein „helfender“ Stellenwert zu. Dies können Themen wie „Lebensverlängerung“, Beherr­schung einer „Tumorproblematik“ oder die Verbesserung der Lebensqualität sein.

Lungenchirurgie = Organchirurgie

Abwägung der OP-Indikation

Das übergeordnete Therapieziel der Chirurgie an Organen ist die komplette („radikale“) Beseitigung des Tumors, dieses Therapieziel ist allen anderen Überlegungen über­geordnet. Gleichzeitig muss jedoch auch der notwendige Organverlust kalkuliert werden, um eine konkrete Vorstellung darüber zu entwickeln, ob die verbleibende Organfunktion nach einer Operation für den Patienten ausreichend / tolerabel sein wird. Einigen Patienten bleibt somit leider bei unzureichender Lungen-Funktionsreserve die Möglichkeit einer operativen Therapie verschlossen. Eine Vielzahl an Patienten kann jedoch durch ein dringliches Sofortprogramm (Rauchentwöhnung, Inhalationen, krankengymnastische Beübung, atemtherapeutische Beübung und medikamentöse Therapie der Bronchien) doch noch der operative Therapieweg eröffnet werden.

Bei nicht wenigen Patienten wird im Rahmen der Voruntersuchungen vor einer geplanten Lungenoperation auch eine versteckte Erkrankung des Herzens (insbesondere der Herzkranzgefäße) entdeckt, die eine kurzfristige Behandlung durch Herzspezialisten erfordert, um letztlich Operabilität herzustellen oder die Risiken während der Operation zu verringern.

Anatomische Grundlagen zur Lungenchirurgie

Die Lunge ist ein komplex aufgebautes Organ, das sich im Wesentlichen aus vier Systemen zusammensetzt: Den Luftwegen (Bronchien) und Lungenbläschen, dem System der Lungenarterie, dem System der Lungenvenen und dem System des Lymphflusses. Sämtliche dieser anatomischen Systeme sind jeweils in ihrer Grob­struktur so aufgebaut wie ein „Baum“. Da sämtliche dieser „Bäume“ eng umschlun­gen ineinander stehen, entsteht ein komplexes anatomisches Gebilde, bei dem es von großer Bedeutung ist, wo sich der Tumor (das Lungenkarzinom) festgesetzt hat. Im Wesentlichen wird hier zwischen „zentralen“ Tumoren und „peripheren“ Tumoren unterschieden, wobei „zentral“ bedeutet, dass der Tumor im Zentrum der genannten Baum-Strukturen angesiedelt ist und eine Beseitigung evtl. einen großen Verlust an Lungengewebe bedeuten kann.

Die Tumorlokalisation muss dementsprechend durch apparative Untersuchungen ‑ ggf. auch invasive Untersuchungen vor der Operation - genau bekannt sein, um das Ausmaß wie auch die Folgen der Operation abschätzen zu können.

Notwendiges Ausmaß der Operation

  1. Das Lungengewebe ist auf der linken Seite in zwei und auf der rechten Seite in drei so genannte Lungenlappen gegliedert. Für einen radikalen chirurgischen Eingriff ist jeweils mindestens die Entfernung von einem Lungenlappen anzustreben. Zum Teil kann auch der Verlust eines gesamten Lungenflügels notwendig werden. In Einzel­fällen (sehr frühes Tumorstadium, schlechter Allgemeinzustand des Patienten oder schlechte Lungenfunktionsreserve) kann evtl. auf die Entfernung eines Lungen­lappens verzichtet werden und nur eine Untereinheit eines solchen Lappens (Lungensegment) reseziert werden. Zu diesem Thema ist aktuell in Deutschland eine Studie gestartet, an der mehrer Zentren teilnehmen.

  1. Mit modernen und technisch aufwendigen Operationsverfahren wird oftmals versucht, den Verlust eines Lungenflügels zu vermeiden (Pneumonektomie), indem rekonstruk­tive Operationsverfahren am Bronchialbaum (bronchoplastische Operationen) oder am Gefäßbaum (angioplastische Operationen) vorgenommen werden. Zum Teil werden somit Lungenanteile, die geschont werden können, wieder in den Körper eingepflanzt.

Die OP-Schnitte

1. „Offene“ Chirurgie

Bei dieser klassischen und traditionellen Art des operativen Vorgehens wird in der Regel ein seitlicher Schnitt am Brustkorb angelegt, um dann zwischen den Rippen hindurch die Organe des Brustraumes zu erreichen. Es gibt hierbei verschiedene Methoden, die Muskeln entlang des Brustkorbes zu schonen, um die Operations-Belastungen niedrig zu halten.

2. „Schlüsselloch-Chirurgie“

Der technische Fortschritt bei endoskopischen Operationsverfahren hat es auch möglich gemacht, die Chirurgie des Lungenkarzinoms zum Teil als „Schlüsselloch-Chirurgie“ auszuführen. Hierbei ist regelhaft zumindest eine so große Schnittführung notwendig, dass das entfernte Organteil sicher aus dem Körper geborgen werden kann. Die spezialisierten Chirurgen wägen jeweils für den Patienten ab, ob ein solches Operationsverfahren in der individuellen Situation besondere Risiken in sich birgt oder evtl. die Aussichten auf Tumorheilung verschlechtern kann. Der Vorteil der Operationsmethode liegt in erster Linie bei der schnelleren Genesung wie auch im kosmetischen Bereich.

Besondere Situationen in der Chirurgie von Lungenkrebs

1. Beteiligung der Brustwand

Nicht selten verlassen Lungenkarzinome in ihrem Wachstum die Organgrenzen und wachsen in umliegende anatomische Strukturen ein. Regelmäßig geschieht dies z. B. im Bereich der Brustwand, wo es zur Tumorinfiltration von Rippen oder Weichteilen der Brustwand kommt. In dieser Situation wird operativ versucht, den entsprechen­den Lungenanteil in einem Stück mit Anteilen der Brustwand zu entfernen. Je nach Lokalisation dieser Operation kann es notwendig werden, den entstandenen Defekt an der Brustwand durch eine Kunststoff-Membran zu ersetzen.

2. Tumorwachstum in Nachbarorgane

Früher wurde ein Tumorwachstum mit kontinuierlicher Infiltration von Nachbar­organen in der Regel als inoperabel bewertet. Heutzutage ist oft in spezialisierten Thoraxchirurgien die Möglichkeit gegeben, in dieser Situation eine heilende Opera­tion zu erzielen. Besonders zu erwähnen für solche Situationen der Tumorerkrankung ist die Infiltration von großen Gefäßen im Brustkorb (z. B. der oberen Hohlvene), des Herzbeutels und der Herzvorhöfe sowie der Speiseröhre. Es sollte sich hierbei in der Regel um ein kontinuierliches Wachstum des Tumors handeln, nicht jedoch um eine Tumorausbreitung entlang der Lymphwege.

3. „Pancoast-Tumore“

Eine weitere besondere Situation stellt das Tumorwachstum dar, was die Lungen­spitze verlässt und in die obere Öffnung des Brustkorbes in Nachbarorgane eindringt (Gefäße, Armnerven, Rippen, Brustwirbelkörper). Diese Situation stellt eine hohe Anforderung an die interdisziplinäre Kooperation einerseits sowie die operations­technische Expertise andererseits. In der Regel werden diese Tumore einer kombi­nierten Behandlung mit Strahlen und Chemotherapie unterzogen, um dann im zweiten Schritt - wenn möglich - operativ entfernt zu werden. Spezialisierte Tumor­konferenzen müssen hier einerseits die entsprechende Planung vornehmen sowie andererseits die Zeitpunkte definieren, zu denen die Maßnahmen am bestmöglichen durchzuführen sind.

Chirurgie als Teil einer Gesamttherapie

1. Therapie vor Operation

Zum Teil ist es notwendig / sinnvoll, vor einer geplanten Operation bei Lungen­karzinomen eine Chemotherapie durchzuführen, dies insbesondere dann, wenn untersuchungstechnisch bereits bewiesen ist, dass sich der Tumor deutlich und evtl. auch an mehreren Stellen in die Lymphabflusswege / Lymphknoten des Mittelbrust­raumes verteilt hat. Hilfreiche Untersuchungen in dieser Situation sind vor allen Dingen die PET-CT wie auch Punktionsverfahren, die mittels Ultraschall-Steuerung über die großen Luftwege oder über die Speiseröhre ausgeführt werden. In vielen Fällen ist jedoch auch eine operative Spiegelung des Mittelbrustraumes notwendig zur klaren Befunderhebung. Dies kann heutzutage als Video-Untersuchung ausge­führt werden und hat hierbei evtl. den großen Vorteil, dass nicht nur diagnostisch vorgegangen werden kann, sondern ggf. auch eine komplette operative Entfernung der entsprechenden Lymphknoten möglich ist.

Auch in dieser Situation ist eine möglichst gute interdisziplinäre Vernetzung die Grundlage, um die Tumorerkrankung bestmöglich in ihrem Verlauf zu beurteilen, um daraus entsprechende therapeutische Schritte abzuleiten.

2. Postoperative Therapien

Nach Operationen bei Lungenkrebs können verschiedene Grundlagen zur Empfeh­lung einer zusätzlichen Therapiemaßnahme führen:

Selbst bei kleineren Tumoren und frühen Tumorstadien wird z. T. eine zusätzliche Chemotherapie empfohlen, insbesondere dann, wenn belegt ist, dass sich die Heilungschance dadurch eindeutig verbessert.

Wird in der Beurteilung der entnommenen Gewebe nach der Operation festgestellt, dass Lymphknoten im Bereich des Mittelbrustraumes von der Tumorerkrankung betroffen sind, so wird häufig zusätzlich zur Operation eine Strahlentherapie empfohlen.

Je nach Gesamtkonstellation kann es auch empfehlenswert sein, nach der Operation eine Kombination aus Chemotherapie und Strahlentherapie durchzuführen. Dies kann zum einen als zeitgleiche Maßnahme erfolgen, gelegentlich aber auch als Einzelmaßnahmen, die nacheinander ausgeführt werden.

Chirurgie bei Metastasen von Lungenkrebs

1. Lungemetastasen

Sollte es sich um eine einzelne Lungenmetastase eines bekannten Lungenkrebs handeln, so ist auch hier die operative Entfernung zu empfehlen, häufig stellt sich dann auch in der genauen Gewebeuntersuchung nach Operation dar, dass es sich um einen zweiten Lungenkrebs handelt, der zeitgleich mit dem anderen Tumor entstanden ist.

2. Chirurgie von Fernmetastasen

In besonderen Situationen (einzelne Metastase im Gehirn, einzelne Metastase einer Nebenniere, einzelne Metastase eines Knochens) sind auch Operationen bei Fernmetastasen sinnvoll und sind hierbei evtl. heilend oder verlängern zumindest das Überlegen des Patienten. Die Entscheidungsfindung zu einem solchen Vorgehen bedarf jedoch einer hohen Erfahrung in der Behandlung des Tumors und sollte dementsprechend nur in spezialisierten Lungenkreb-Zentren geplant werden.

„Helfende“ Operationen bei Lungenkrebs (Palliativ-Operationen)

Im Verlauf der Erkrankung mit Lungenkrebs kann auch dann, wenn primär die Erkran­kung nicht mehr operabel war, ein operativer Eingriff empfehlenswert erscheinen. Dies insbesondere dann, wenn der Tumor Komplikationen ausgelöst hat, z. B. durch Entzündungen in der Lunge (Abszesse), heftige Blutungen, Knochenbrüche, drohende Querschnittlähmung oder therapieresistente Schmerzen. In dieser Situation entscheiden die Experten stets nach den Kriterien, ob ein angemessener Nutzen der Maßnahme zu erwarten ist und ob es dadurch nicht zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebens­qualität kommt.

Sonderfall

Tumorbefall des Rippenfells mit Pleuraerguss

Bei Erkrankungen der Lunge kommt es häufig zu einer unspezifischen Mitreaktion des Rippenfelles im Sinne der Entstehung von Wasser im Rippenfellspalt, wodurch es zu einer Kompression der Lunge kommt und dementsprechend auch zu einer Kurzluftigkeit. Die Menge des angesammelten Wassers muss nicht unbedingt auf eine große Tumor­menge hinweisen, dementsprechend ist es oft schon sehr frühzeitig empfehlenswert, durch eine kleine operative Maßnahme eine Verödung des Rippenfellspaltes vorzuneh­men und dadurch der Wasserentstehung vorzubeugen.

Operationen bei wiederkehrendem Lungenkrebs

1. Wiederkehrender Lungenkrebs

Sollte es trotz aller Therapiemaßnahmen zu einem Wiederauftreten eines Lungen­krebses gekommen sein, so ist es auch in dieser Situation notwendig zu überprüfen, ob eine erneute operative Maßnahme möglich / sinnvoll ist. Zum einen hängt dieses natürlich im Wesentlichen von der Art und der Lokalisation des erneuten Tumor­auftretens ab, zum anderen ist auch zu überprüfen, welche Lungen-Funktionsreserve dem Patienten nach der vorangegangenen Operation verblieben ist.

2. Zweitkarzinom

Häufig handelt es sich jedoch nicht unbedingt um ein Wiederauftreten, sondern es besteht auch die Möglichkeit, dass es zur Manifestation eines Zweit-, unabhängigen Lungenkrebses gekommen ist. Ein solcher Befund sollte nach den gleichen Kriterien behandelt und diagnostiziert werden, wie das oben beschrieben ist.

Ausblick

Operationen bei Lungenkrebs können - wenn sie möglich sind - mit hoher Wahrschein­lichkeit zu einer lokalen Tumorkontrolle führen und auch in einem hohen Prozentsatz zu einer Heilung. Verbesserungspotential besteht jedoch dahingehend, dass ein gewisser Prozentsatz der Patienten Fernmetastasen am Körper entwickelt, obwohl zum Zeitpunkt der Operation keine objektiven Kriterien hierfür bestanden haben. Viele der aktuellen Forschungsbemühungen zielen in diese Richtung, um auch den Patienten mit einer „versteckten“ Tumorerkrankung die Möglichkeit zur Heilung zu verschaffen.