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Lungenkrebs: Informationen von Experten

DIE ROLLE DER STRAHLENTHERAPIE BEI DER BEHANDLUNG DES BRONCHIALKARZINOMS

Informationen von Prof. Dr. med. Andreas Krüll.

Das Bronchialkarzinom gehört zu den häufigeren Tumorerkrankungen. Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts in Berlin (Datenbank des Robert-Koch-Instituts mit Stand vom 17.12.2019) erkrankten im Jahr 2016 etwa 21.500 Frauen und 35.960 Männer neu an einem bösartigen Tumor der Lunge (Bronchialkarzinom). Seit Ende der 1990er Jahre steigt die Erkrankung bei Frauen kontinuierlich an, wobei hingegen die Erkrankungsrate bei Männern abnimmt.

Die Behandlung des Bronchialkarzinoms erfolgt heute durch eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen. Hierzu gehören u. a. die Chirurgen, die internistischen Onkologen sowie auch die Strahlentherapeuten.


Die Wahl des Therapieverfahrens wird u. a. bestimmt durch

• die Art des Tumors
• das Tumorstadium
• den Allgemeinzustand des Patienten
• etwaige Begleiterkrankungen
• sowie natürlich auch durch den Wunsch des Patienten.


Therapie des kleinzelligen Bronchialkarzinoms (SCLC)

Patienten mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom erhalten häufig eine Chemotherapie. Diese wird insbesondere bei einem guten Allgemeinzustand des Patienten immer häufiger mit einer Strahlentherapie kombiniert. Eine Strahlentherapie kann aber auch als konsolidierende Maßnahme nach einer Chemotherapie eingesetzt werden.

Führt eine Chemotherapie nicht zu dem gewünschten Erfolg, wird nicht selten versucht, durch eine Bestrahlung doch noch eine Rückbildung (Remission) des Tumors zu bewirken.

Führen Chemotherapie und/oder Strahlentherapie zu einer deutlichen Rückbildung des Tumors, wird auf Grund aktueller Daten dem Patienten eine zusätzliche vorbeugende Bestrahlung des Gehirnes empfohlen. Diese Maßnahme kann bei einigen Patienten das Risiko einer Hirnmetastasierung senken und damit auch zu einer Verbesserung des Überlebens führen. Chirurgische Maßnahmen werden beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, insbesondere bei sehr kleinen Tumoren in einigen Fällen eingesetzt.

Therapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC)

Bei der Behandlung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms spielt die Chirurgie eine deutlich aktivere Rolle. Weitere Therapiemaßnahmen sind die Chemotherapie, die Strahlentherapie und immer häufiger auch die zielgerichtete Therapie sowie auch die Immuntherapie. In vielen Fällen erfolgt auch eine kombinierte Radio-Chemotherapie und zunehmend wird die Strahlentherapie auch mit einer zielgerichteten Behandlung kombiniert. Eine Bestrahlung erfolgt häufig postoperativ nach einem vorausgegangenen chirurgischen Eingriff, als definitive Radio- bzw. Radio-/Chemotherapie z. B. bei inoperablen Tumoren oder als palliative (symptomatische) Maßnahme bei sehr fortgeschrittenen Erkrankungen.

Eine postoperative Bestrahlung wird u. a. bei nachgewiesenen Lymphknoten-Metastasen oder auch nach einer inkompletten Tumorresektion mit mikroskopisch oder makroskopisch nachweisbaren Tumorresten durchgeführt.

Beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom wird eine vorbeugende Bestrahlung des Gehirnes derzeit nicht als Standardtherapie empfohlen.

Eine Bestrahlungsbehandlung wird heute sehr sorgfältig vorbereitet. Grundsätzlich erfolgt zunächst eine CT-gestützte Bestrahlungsplanung. Dabei werden sowohl das Zielvolumen als auch die Risiko-Organe dreidimensional rekonstruiert. Die Bestrahlungsfelder werden individuell an die Tumorausdehnung sowie auch an die anatomischen Gegebenheiten des Patienten angepasst. Neben der 3D-konformalen Bestrahlung wird heute auch häufig eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie durchgeführt. Bei dieser wird nicht nur die Konfiguration der Bestrahlungsfelder an das Zielvolumen angepasst, sondern es kann auch die Strahlendichte innerhalb der Bestrahlungsfelde individuell verändert werden.

Bestrahlungstechnik

Die Bestrahlung der Patienten erfolgt heute mit modernen Linearbeschleunigern. Diese erzeugen ultraharte Röntgenstrahlen (Überbegriff: Photonenstrahlung) und haben eine Energie von z. B. 6 bis 15 Megavolt. In einigen Fällen kommen auch schnelle Elektronen zum Einsatz, die ebenfalls durch den Linearbeschleuniger erzeugt werden. Die individuelle Feldanpassung erfolgt bei modernen Beschleunigern durch Multileaf-Kollimatoren, die im Bestrahlungskopf der Beschleuniger integriert sind. Multileaf-Kollimatoren bestehen aus zahlreichen Metalllamellen, die einzeln angesteuert werden können und somit entsprechend den anatomischen Erfordernissen eine irreguläre Feldform ermöglichen.

Die heute eingesetzten Bestrahlungsgeräte sind mit zusätzlichen Röntgeneinrichtungen und Imaging-Systemen ausgerüstet, so dass die Lage der Bestrahlungsfelder sowohl vor als auch während der Bestrahlung kontrolliert werden können. Man spricht deshalb heute auch von einer sogenannten bildgeführten Strahlentherapie. Solche Kontrollen werden in regelmäßigen Abständen durchgeführt und sind auch ein wichtiger Bestandteil der qualitätssichernden Maßnahmen.

Werden Abweichungen festgestellt, können diese umgehend korrigiert werden.

Mögliche Nebenwirkungen einer Strahlentherapie

In der Strahlentherapie werden grundsätzlich akute und späte Nebenwirkungen unterschieden. Zu den Akutreaktionen rechnet man die Nebenwirkungen, die während der Bestrahlungsbehandlung oder in den ersten Tagen und Wochen danach auftreten. Hierzu gehören bei der Behandlung eines Bronchialkarzinoms u. a. eine Reizung der Luftröhre, eine Bronchitis, eine Entzündung der umliegenden Lungenanteile (Pneumonitis), Herzrhythmusstörungen sowie manchmal ein Herzbeutelerguss.

Zu den möglichen chronischen Nebenwirkungen einer Strahlentherapie gehören u. a. ein Gewebeschwund der Schleimhäute (Atrophie), eine Vernarbung des umliegenden Lungengewebes (Lungenfibrose), ein chronischer Herzbeutelerguss, eine Vernarbung des Herzmuskels sowie auch eine Sklerose der Herzkranzgefäße.

Eine zusätzliche Chemotherapie und oder auch eine zielgerichtete Behandlung kann die Nebenwirkungen einer Strahlentherapie unter Umständen verstärken.

Vor einer jeden Strahlentherapie erfolgt deshalb ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem Patienten, in dem alle möglichen Risiken und Nebenwirkungen einer Bestrahlung eingehend besprochen werden. In diesem Gespräch werden auch die möglichen alternativen Therapieoptionen diskutiert.

Aktuelle Entwicklungen bei der Behandlung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms (SCLC)

In Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten werden heute häufig Strahlentherapie sowie auch die Chemotherapie kombiniert durchgeführt. Bei einem schlechten Allgemeinzustand erfolgen Chemotherapie und Strahlentherapie meistens nacheinander (sequentiell).

Immer wieder ist die Größe des Bestrahlungsvolumens in der Diskussion. Die Verbesserung der diagnostischen Möglichkeiten, unter Umständen auch durch die Einbeziehung einer PET/CT-Untersuchung vor oder im Rahmen der Bestrahlungsplanung, ermöglicht es heute, das Bestrahlungsvolumen stärker entsprechend der tatsächlich nachgewiesenen Tumorausdehnung zu begrenzen. Die Weiterentwicklung der Bestrahlungstechniken bewirkt wiederum, dass die Dosisverteilung besser an das Zielvolumen angepasst werden kann und dadurch die umliegenden Risikoorgane stärker geschont werden können.

Bei einem guten Ansprechen des Tumors kann die zusätzliche Bestrahlung des Gehirnes das Risiko einer Metastasierung senken.

Aktuelle Entwicklungen bei der Behandlung des nichtkleinzellligen Bronchialkarzinoms (NSCLC)

Auch bei der Behandlung des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms wird heute nicht selten eine simultane Radio-Chemotherapie durchgeführt. Außerdem spielt die zielgerichtete Behandlung auch in der Kombination mit einer Strahlentherapie eine zunehmende Rolle.

Die Verbesserung der Diagnostik mit immer hochauflösenderen Bildern sowie auch die zunehmende Individualisierung der Bestrahlungstechnik spielt auch bei den nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen eine wichtigere Rolle. Durch die bessere Schonung der umliegenden Risikoorgane, können die Nebenwirkungen einer Strahlentherapie heute reduziert werden.

Technische Entwicklungen in der Zukunft

Die technischen Möglichkeiten der Strahlentherapie werden stetig verbessert und verfeinert. Einige Forschungsprojekte befassen sich u. a. mit der Entwicklung einer atemgetriggerten Bestrahlung. Hierbei wird der Tumor nur in bestimmten Atemphasen bestrahlt und man erhofft sich dadurch, das Bestrahlungsvolumen verkleinern zu können. Dies würde letztendlich eine stärkere Schonung des umliegenden gesunden Lungengewebes bewirken. Gelingt es zukünftig die Atembeweglichkeit eines Tumors individueller zu berücksichtigen, wird auch die Rate an möglichen Nebenwirkungen weiter abnehmen. Darüber hinaus ist auch eine weitere Erhöhung der Bestrahlungsdosen denkbar.

Einsatz der Strahlentherapie in der Palliativsituation

Auch beim lokal fortgeschrittenen Bronchialkarzinom und beim Auftreten von Fernmetastasen kann die Strahlentherapie zu einer deutlichen Befundbesserung und Beschwerdelinderung führen. Eine Indikation zur palliativen Strahlentherapie kann sich u. a. beim Auftreten von Knochen- und Hirnmetastasen ergeben. Insbesondere beim nicht-klein-zelligen Bronchialkarzinom werden heute bei einer begrenzten Zahl von Hirnmetastasen diese lokal bestrahlt. Dadurch kann das umliegende Hirngewebe besser geschont werden. Eine lokale Bestrahlung wurde möglich durch die Entwicklung der stereotaktisch geführten Strahlentherapie. Bei kleinen Hirnmetastasen kann diese unter Umständen einzeitig durchgeführt werden. Bei größeren Herden erfolgt die Bestrahlung in mehreren Sitzungen. Die Stereotaxie wird heute auch bei anderen Metastasen zunehmend eingesetzt (Körperstereotaxie).

Entwickelt sich bei einem fortgeschrittenen Bronchialkarzinom im Laufe der Erkrankung eine obere Einflussstauung, kann auch hier die Strahlentherapie häufig die Beschwerden des Patienten lindern.

Schlussbemerkungen

Neben der Chirurgie und der internistischen Onkologie spielt die Radioonkologie eine wichtige Rolle sowohl in der Behandlung des kleinzelligen als auch des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms. Die modernen Bestrahlungstechniken haben dazu geführt, dass die Strahlentherapie heute individueller an die jeweilige Tumorausdehnung des Patienten angepasst werden kann.

Eine stereotaktisch geführte Bestrahlung wird mittlerweile nicht nur bei einer metastasierten Erkrankung eingesetzt, sondern kann auch in der Primärbehandlung eines kleinen Lungenkarzinoms angewendet werden, wenn zum Beispiel der Patient aufgrund einer schlechten Lungenfunktion als inoperabel eingestuft worden ist.